Украина, г. Харьков
Die Ukraine, Kharkov
Ukraine,Kharkov
Пр. Гагарина, 10/2
Pr.Gagarina, 10/2   
Gagarina Av. 10/2
Тел./Tel.: / tel.:    (057)784-07-90,
                      (093)145-77-76
Факс/Fax/ fax: (057)784-07-92
          www.hotel-viva.com.ua
        e-mail: info@hotel-viva.com.ua

№ __ von« ___» _________20 __ 		Харківському ГРУ ПриватБанку в
м. Харкова
МФО 351433     
ЕДРПОУ  14360570
An Kharkover GRU PriwatBank in Kharkov 
MFO(Bankleitzahl): 351433
EDRPOU (Einheitliches staatliches Register der Betriebe und Organisationen der Ukraine): 14360570	

Form of authorizing for the removal of the below indicated sum from a credit card in behalf on the hotel «VIVA» / Autorisierungsform für Abhebung von der Bankkarte der untergenannten Summe zugunsten des Hotels «VIVA»

 Name of proprietor of credit card /Name des Kartenbesitzers		
 Number of credit  card / 
/Kartennummer 		
VISA ___   MasterCard___   AMEX___   / Other_______Другая________
Die andere________	
Name of Bank / Name der Bank   		
Country of Bank /Land der Bank		
Expiration date /Gültigkeitsdatum		
Amount / Summe 		
Setting of payment (services,guests name,dates) / Zahlungszweck (Dienstleistungen, Namen von Gästen, Daten)		
 Terms of canceling of order / Fristen von Auftragsannulierungen 		
 Phone number / Kontakttelefon		
 Date of birth /Geburtsdatum		
 Passport number /Passnummer		
 Completion date, signature / Ausfüllungsdatum, Unterschrift		

I let a hotel «VIVA» to use information of my credit card. I confirm payment of foregoing  services and does not have claims  against any obligations in obedience to this authority. I understand that my signature on this document  will serve as the official signature of the authorized person on the fiscal check of my credit card.

The copies of both parties of credit card and copy of passport must be attached to this document, without which he is not actual.

Ich erlaube dem Hotel „VIVA“  die Daten meiner Kreditkarte zu benutzen. Ich bestätige die Bezahlung der Dienstleistungen und habe keinen Anspruch gegen jegliche Verbindlichkeiten laut dieser Beauftragung. Ich erkenne, dass meine Unterschrift auf dieser Unterlage als  offizielle Unterschrift einer bevollmächtigten Person auf  dem Fiskalscheck meiner Kreditkarte dienen wird. 

Die Kopien der beiden Seiten der Kreditkarte und die Kopie des Passes sollen zu dieser Unterlage beigelegt werden. Ohne diese Kopien ist diese Unterlage ungültig. 

AFTER COMPLETING PLEASE SEND THIS PUBLICATION INFO@HOTEL-VIVA.COM.UA

NACH DER AUSFÜLLUNG  SCHICKEN  SIE BITTE DIESE UNTERLAGE AN  INFO@HOTEL-VIVA.COM.UA