Украина, г. Харьков
Ukraine,Kharkov
Пр. Гагарина, 10/2 /  
Gagarina Av. 10/2
тел.: / tel.:    (057)784-07-90,
                      (093)145-77-76
факс.: / fax: (057)784-07-92
          www.hotel-viva.com.ua
        e-mail: info@hotel-viva.com.ua

№ __ від « ___» _________20 __ р.		Харківському ГРУ ПриватБанку в
м. Харкова
МФО 351433     
ЕДРПОУ  14360570	

Форма авторизации для снятия ниже указанной суммы с кредитной карты в пользу отеля «VIVA» / Form of authorizing for the removal of the below indicated sum from a credit card in behalf on the hotel «VIVA»

 Name of proprietor of credit card /
ФИО владельца карты		
 Number of credit  card / 
Номер карты 		
VISA ___   MasterCard___   AMEX___   Другая / Other________________	
Name of Bank /Название банка   		
Country of Bank /Страна банка		
Expiration date / Дата окончания срока действия  		
Amount / Сумма		
Setting of payment (services,guests name,dates) / Назначение платежа
(услуги, ФИО гостей, даты)

 Terms of canceling of order / Сроки аннуляции заказа		
 Phone number / Контактный телефон		
 Date of birth /Дата рождения		
 Passport number /Номер паспорта		
 Completion date, signature / Дата заполнения, подпись		

I let a hotel «VIVA» to use information of my credit card. I confirm payment of foregoing  services and does not have claims  against any obligations in obedience to this authority. I understand that my signature on this document  will serve as the official signature of the authorized person on the fiscal check of my credit card.

The copies of both parties of credit card and copy of passport must be attached to this document, without which he is not actual.

Я разрешаю отелю «VIVA»  использовать данные моей кредитной карточки. Подтверждаю оплату вышеуказанных  услуг и не имею претензий  против любых обязательств согласно этому полномочию. Я понимаю, что моя подпись на этом документе  будет служить официальной подписью уполномоченного лица на фискальном чеке моей кредитной карты.

Копии обеих сторон кредитной карты и копия паспорта должны быть приложены к данному документу, без которых он не является действительным.

ПОСЛЕ ЗАПОЛНЕНИЯ ПОЖАЛУЙСТА ВЫШЛИТЕ ЭТОТ ДОКУМЕНТ НА INFO@HOTEL-VIVA.COM.UA

AFTER COMPLETING PLEASE SEND THIS PUBLICATION INFO@HOTEL-VIVA.COM.UA